하인리히 법칙
1920년대 하인리히는 75,000건의 산업재해를 분석하고 하나의 재미있는 1:29:300법칙을 주장합니다.
산업재해 중 1번의 큰 재해가 발생했다면 그 전에 같은 원인으로 29번의 작은 재해가 발생했고, 재난은 피했지만 같은 원인으로 300번의 작은 사건이 있다는 논리입니다. 이를 역으로 생각하면, 불안전한 상황이나 이상 징후에 대해, 초기에 원인을 정확하게 파악하여 신속하게 대처했다면 큰 사고나 재해로 이어지지 않을 수 있다는 교훈을 얻을 수 있습니다.
건물 붕괴, 비행기 추락, 화재 사고, 공장의 폭발, 댐 붕괴, 전쟁과 금융대란 등 많은 사건 사고에서 우리는 숱한 위험 요인을 사전에 발견했음에도 방치하거나 무시한 사례를 볼 수 있습니다.
그런데 왜 조직이나 사람들은 불안전한 상황이나 이상 징후에 신속하고 적극적인 조치를 하지 않을까요?

 

A회사의 성과급 반납 사건
중견기업인 A회사는 매년 평가가 끝나면 그 결과에 따라 비교적 폭이 큰 차등 성과급을 지급합니다.
12월 20일경이 되면 인사부서에서 업무연락을 통해 전체적인 년말평가 계획을 공지합니다.
e-hr을 통해 이루어지는 평가 절차는 ①개인의 본인 평가 입력 ② 1차 평가자의 면담과 평가 입력 ③ 2차 평가자의 평가 입력 ④ 인사부서의 평가 기준 적합성 조사 및 조정 ⑤ 평가 위원회를 통한 확정 ⑥ 개별 통보 ⑦ 이의신청 접수 및 종료로 진행됩니다.
인사부서는 전산시스템을 점검하고 사전 시행을 하는데 여러 번 에러가 발생합니다.
하나를 수정하면 다른 에러가 발생하고, 결국 몇 일을 걸쳐 에러가 없게 되었습니다.
2번을 실시하고 시스템을 열고 평가를 실시했습니다. 개인의 본인 평가 기간이 끝나 평가자에게 보내기 전 확인하니 2명이 실시하지 않았습니다. 인사부서가 연락을 취하니 대상자는 마친 상태였고 에러였습니다. 기간이 촉박하여 수작업으로 수정하고 1차평가를 실시했습니다.
현업 부서장과 협의하여 문제가 되는 것은 수작업으로 조정해 1차와 2차 평가를 마치고, 본부별 등급 가중치 부합여부를 확인하는 과정에서 이상한 수치가 있었지만, 큰 영향이 없기에 평가 위원회에 보고를 하였습니다. 평가 위원회 보고는 시스템이 아닌 PPT 보고서로 하였고, 위원회를 통해 등급이 바뀐 사람은 약 1% 정도였습니다.
담당자는 수작업으로 등급을 조정하고 시스템을 최종 돌려 확정했습니다.
담당자는 지금까지 수작업을 하면서 수정 전 자료를 별도 관리하지 않았습니다.
시스템을 열어 개인이 평가 결과를 보게 하였고 이의 신청 기간이 지났지만, 아무도 이의신청을 하지 않았습니다. 평가 결과에 따라 성과급이 지급되었습니다.
성과급이 지급된 후, 최고 등급인 S라 생각한 직원이 보통의 성과급을 받게 되자 퇴직서를 신청했고, 한 직원의 양심선언으로 무엇인가 이상을 느낀 인사부서의 점검 결과, 평가 프로그램 이상으로 결과가 잘못되어 있음을 알게 되었습니다. 본인 평가부터 1, 2차 평가 결과가 실제 자신이 한 것인지 알 수 없게 되어 결국 페이퍼로 평가를 다시 할 수밖에 없는 상황이 되었습니다.
담당자는 왜 프로그램이 이상이 있다는 것을 보고하지 않았을까요?
인사부서장은 평가 프로그램을 왜 한번도 들어가 확인하지 않았을까요?
개인들은 자신의 잘못된 평가 결과에 왜 이의제기를 하지 않았을까요?
보상이 나가기 전 개인의 평가 결과를 다시 한번 확인하지 않았을까요?
왜 부서장은 팀원의 평가결과와 성과급을 확인하지 않았을까요?

 

사건, 사고가 일어나게 하는 원인
사건 사고를 보면 사실 근원적인 원인을 찾지 못하고 보이는 것에 대한 조치로 마무리하는 경우가 있습니다.
새 떼들에 의한 비행기가 추락했다면, 원인을 새 떼가 날아올라 엔진이 멈췄다고 결론짓고 마무리합니다.
사전에 많은 징후가 있었을 것입니다. 또한, 새 떼에 대한 이상 징후 감지, 기장과 부기장의 비상 조치, 관제탑의 상황 조치 등 여러 사전 막을 수 있는 방법이 있었을 것입니다. 빌딩이 갑자기 무너졌습니다.
튼튼하던 빌딩이 폭발물이나 천재지변이 아니고는 그냥 무너지지 않습니다.
심각한 균열이 있거나, 부실이었거나, 파손이 있어 하중을 견디지 못해 무너져 내렸을 것입니다.
내리기 전까지 수없이 위험을 알렸을 것입니다. 대부분의 사건사고는 원인은 광범위하고 다양합니다.
한 가지로 규정짓기에는 어려움이 있습니다. 다양한 원인 중에 지금까지 해왔던 좋을 것이 좋은 거야 하는 안일한 생각이나 문화에서 찾을 수 있습니다. ‘지금까지 아무 문제 없었는데 무슨 일 있으려고’,
‘다 괜찮을 거야’, ‘말해봤자 분명 한마디 들을 거야’, ‘시간도 촉박한데’, ‘남들도 다 하는데’ 등의 좋은 것이 좋은 거야 하는 생각이 사고를 크게 합니다. 기업이나 조직 내에는 이와 비슷한 문화가 있습니다.
무조건적인 복종 문화, 직책자의 권위에 도전하거나 저항하지 않는 문화, 일률적인 규정이나 지침에 대한 무조건적인 준수, 개인의 의견이나 행동 보다는 집단 중심의 사고와 행동, 자신과 자신이 속한 조직만
잘되면 된다는 끼리끼리 문화, 말해봤자 안 되고 자신만 손해본다는 문화 등이 대형 사건사고를 만듭니다.

 

어떻게 할 것인가?
어릴 적, 처음 자전거를 배울 때를 생각해 봅니다. 두렵기도 하였지만 달리고 싶은 열정이 강했습니다.
수 없이 넘어지고 또 넘어져 다치고 상처가 난 후 요령을 터득하고 잘 탈 수 있었습니다.
처음부터 잘 타는 사람은 없고 많은 노력과 개선이 이루어져야 합니다. 좋은 것이 좋은 거야 생각하고 행동하는 조직과 사람들에게서 사건 사고의 방지는 고사하고 아무런 변화와 혁신을 이룰 수 없습니다.
첫째, 귀를 열고 침묵의 소리를 들을 수 있고 할 수 있는 조직 분위기 조성입니다.
자신이 하는 일의 문제 제기를 언제든지 할 수 있는 분위기가 되어야 합니다.
임직원들이 무엇이 중요하고 무엇이 문제이며 일의 본질과 의미가 무엇인 가를 명확하게 알고 있어야 합니다
둘째, 리더의 적극적인 참여입니다. 자신이 손해 보거나 피해보는 것을 좋아하는 사람은 없습니다.
피할 수 있다면 피하려고 합니다. 리더의 마음가짐과 언행이 이러한 행동을 더 고착시킬 수 있기도 하고
공유하게 하기도 합니다. 리더의 인성과 겸손함, 관심과 경청, 구성원이 이야기를 할 수 있는 제도적, 비제도적 장치를 만들어 추진하게 해야 합니다.
셋째, 임직원의 문제 제기와 실패에 대한 가치를 인정하고 활용해야 합니다.
문제 제기에 비판이나 질책이 아닌 경청과 가치를 인정하고 좀 더 길고 멀리 보는 미래 지향적인 사고를
가져가도록 해야 합니다. 사전 조치의 중요성을 강조하고 이를 실천하게 해야 합니다.
듀폰의 안전 가치와 같이 스스로 자발적이고 주도적으로 당연히 해야 하는 일이 되도록 모두가 하나가 되어야 합니다.

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